Grundbegriffe der gesundheitsökonomischen Evaluation

Kostenarten im Gesundheitswesen

Der Kostenbegriff
Im Allgemeinen versteht man unter dem Kostenbegriff den in Geldeinheiten bewerteten Ressourcenverbrauch bzw. -verlust. Nach dem Opportunitäts­kostenansatz ist der Wert verbrauchter Güter- und Dienstleistungen oder der durch Krankheit und vorzeitigem Tod entgangener Wert als Kosten zu verstehen.

Die Perspektive
Entscheidend bei der Beurteilung und Zurechnung des Ressourcen­verbrauches ist die Wahl der Perspektive. Neben der Sicht der Leistungs­erbringer, Leistungsträger und Patienten existiert eine gesamtwirtschaftliche (soziale) Perspektive. Diese ist die in gesundheitsökonomischen Evaluationen gängige Sichtweise, da sie alle Kosten betrachtet, unabhängig davon bei wem sie anfallen.

Direkte Kosten
Direkte Kosten stellen den bewerteten Ressourcenverbrauch in Form von Gesundheitsleistungen und -gütern dar. Dabei unterscheidet man direkte medizinische Kosten, welche unmittelbar durch die Ärztliche Behandlung verursacht werden, und direkte nicht-medizinische Kosten.

Die direkten medizinischen Kosten umfassen hauptsächlich Verbräuche, die durch die Erbringung von Gesundheitsleistungen, die als Folge von Tests und Behandlungen entstehen oder Kosten, die für die Therapie von Nebenwirkungen anfallen. Kennzeichnend für die direkten nicht-medizinischen Kosten ist hingegen, dass sie Ressourcenverbräuche darstellen, die durch die Krankheit oder Therapie verursacht werden, jedoch nicht Teil der Behandlungskosten sind (z.B. Kosten für Haushaltshilfen, Wartezeit). Aus Sicht der Leistungserbringer und -träger kommt dieser Kostenart eine wichtige Bedeutung zu, während sie für versicherte Patienten kaum von Bedeutung ist, da diese lediglich die im Vergleich geringe Selbstbeteilung tragen.

Indirekte Kosten
Unter den indirekten Kosten wird der durch Krankheit, Invalidität oder vorzeitigem Tod entstehende Verlust an Wertschöpfungspotential verstanden. Daher bezeichnet man sie auch als volkswirtschaftliche Produktivitätsverluste, die aufgrund einer Erkrankung beim Betroffenen oder dessen Angehörigen entstehen.

Auch hier können die indirekten Kosten im medizinischen Bereich (z.B. zusätzliche Behandlungen durch verlängerte Lebenszeit) oder als nicht-medizinische Kosten (z.B. Verringerung der gesamtwirtschaftlichen Produktivität) anfallen.

Ihre Berechnung erfolgt meist nach dem Humankapitalansatz, wobei der gesamte Produktivitätsverlust zu erfassen ist. Ein modernerer Ansatz ist der Friktionskostenansatz, der Verluste nur für Zeiträume unbesetzter Stellen ermittelt und so den tatsächlichen, aber nicht potentiellen Verlust erfasst. Im Unterschied zum Humankapitalansatz entstehen so keine hohen Folgekosten durch Mortalität oder langfristige Erwerbsunfähigkeit.

Intangible Kosten
Intangible Kosten sind monetär nicht messbare Effekte als Folge von Krankheit oder der Behandlung wie z.B. Schmerzen oder verminderte Lebensqualität. Ein häufig verwendetes Instrument zur Bewertung intangibler Effekte stellt die Messung der Lebensqualität dar.

Grundtypen der gesundheitsökonomischen Evaluation

Die Grundtypen der gesundheitsökonomischen Evaluation unterscheiden sich dadurch, welche Kostenarten und Nutzenkomponenten der jeweiligen Analyse zu Grunde gelegt werden. Ebenso bestehen Unterschiede hinsichtlich des Input-Output-Vergleichs.

In Abhängigkeit der gewählten Studienform fallen die Ergebnisse einer gesundheitsökonomischen Evaluation unterschiedlich aus, so dass eine entsprechende Wahl in Bezug auf die Studienfrage erfolgen soll.

Kosten-Analyse (cost analysis)
Bei einer Kosten-Analyse werden ausschließlich die Kosten einer bestimmten Maßnahme berücksichtigt. Es handelt sich um die einfachste Form der gesundheitsökonomischen Evaluation, wobei ein Vergleich zu einer alternativen Maßnahme nicht durchgeführt wird.

Krankheitskosten-Analyse (cost of illness)
Diese Form der gesundheitsökonomischen Evaluation dient dazu die gesamtgesellschaftliche Bedeutung einer Krankheit einschließlich der mit ihr verbundenen Komplikationen zu ermitteln. Dadurch sollen Ansatzpunkte für die Verwendung finanzieller Ressourcen identifiziert werden. Sämtliche Kostenarten werden dabei in Abhängigkeit der gewählten Perspektive berücksichtigt.

Kosten-Kosten-Analyse (cost-cost analysis, cost-minimization analysis)
Hierbei werden jeweils für alternative Maßnahmen Kosten-Analysen durchgeführt, um schließlich die kostengünstigere Maßnahme auszuwählen (Kostenminimierung). Die zu bewertenden Alternativen müssen ein identisches Ergebnis aufweisen (Output, Outcome) und unter den gleichen Annahmen der Kostenanalyse unterzogen werden, um eine Vergleichbarkeit der verschiedenen Maßnahmen zu gewährleisten.

Kosten-Nutzen-Analyse (cost-benefit-analysis)
Die Kosten-Nutzen-Analyse stellt die klassische Form der gesundheitsökonomischen Evaluation dar. Dabei werden die gesamten Kosten sowie der gesamte Nutzen in monetären Einheiten bewertet. Konzepte wie z.B. der Ansatz der Zahlungsbereitschaft (Willingness to pay) oder der Humankapital-Ansatz finden dabei ihre Anwendung. Ziel ist die Gegenüberstellung der Relation des in monetären Einheiten bewerteten Nutzens einer Maßnahme zu den Kosten.

Kosten-Wirksamkeits-Analyse / Kosten-Effektivitäts-Analyse (cost-effectiveness analysis)
Mittels dieser Analyseform können alternative Maßnahmen sowohl unter der Berücksichtigung unterschiedlicher Kosten als auch unterschiedlicher klinischer Wirksamkeit verglichen werden. Ziel ist die Bildung einer Kosten-Effektivitäts-Relation. Auch hierbei werden die Ergebnisse in identischen Einheiten gemessen. Adäquate medizinische oder epidemiologische Parameter als Effektivitäts-Maß sind z.B. für die Krankheit relevante Laborwerte, die Anzahl an Rezidiven oder Komplikationen, die Anzahl der verbleibenden Lebensjahre und die der gewonnenen Lebensjahre. Diesem Studientyp kommt großes Interesse zu, so dass er derzeit am häufigsten verwendet wird.

Kosten-Nutzwert-Analyse (cost-utility analysis)
Diese Form der gesundheitsökonomischen Evaluation ermöglicht indikations- sowie bereichsübergreifende Vergleiche innerhalb des Gesundheitswesens. Die Bewertung des Behandlungserfolges erfolgt aus Patientensicht und ist damit subjektiv. Erstmals werden im Sinne der subjektiven Wertschätzung oder des subjektiven Gesundheitszustandes auch intangible Kosten erfasst (Lebensqualität). Voraussetzung für einen übergreifenden Vergleich ist dabei die Normierung des Behandlungsergebnisses für alle Indikationen, d.h. ein allgemein gültiges Outcome-Maß wird verwendet. Den ermittelten Nutzwerten der verschiedenen Ergebnisdimensionen werden schließlich die Kosten gegenübergestellt. Zur Ermittlung dieser Nutzwerte wird häufig das Konzept der qualitätskorrigierten Lebensjahre (QALYs) herangezogen. Beim QALY-Konzept werden Sterblichkeits- und Lebensqualitätseffekte miteinander vereint und mit ökonomischen Angaben verknüpft, wobei die Lebensqualität auf einer Skala zwischen 0 (Tod) und 1 (vollkommene Gesundheit) bewertet wird.

Instrumente zur Entscheidungsfindung / Informationssynthese

Health Technology Assessment (HTA)
Der Health Technology Assessment ist eines der zentralen Verfahren zur systematischen Zusammenfassung der vorliegenden Evidenz und findet zunehmend bei gesundheitspolitischen Entscheidungen Anwendung. Die Aufbereitung des vorhandenen Wissens basiert auf einer systematischen, strukturierten Literatursuche, einer standardisierten Bewertung, z.B. in Form von Checklisten, einer standardisierten Synthese der Information und erfolgt ggfs. unter Einbeziehung einer Modellierung. HTAs werden sowohl für die systematische Analyse der klinischen Effekte einer medizinischen Methode als auch der ökonomischen Aspekte angewendet. Sie beinhalten Methoden der qualitativen und quantitativen Informationssynthese. Darüber hinaus werden rechtliche, ethische und/oder gesellschaftliche Aspekte in ein HTA aufgenommen.

Das Markov-Modell
Das Markov-Modell ist ein rein gesundheitsökonomisches Modell, mit welchem sich auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse langfristige medizinische Effekte und Kosten über den Zeitraum einer Studie hinaus bestimmen lassen.

In Markov-Modellen erlebt eine Patientenpopulation eine endliche Anzahl verschiedener Gesundheitszustände. Die Anzahl an Zyklen mit konstanten Verhältnissen, welche jeweils gleiche zeitliche Intervalle repräsentieren, ist dabei definiert. Die Gesundheitszustände (z.B. Gesundheit, Krankheit, Tod) sind erschöpfend und schließen sich gegenseitig aus. Zwischen diesen Zuständen finden Übergä¤nge statt, welchen von einem Zyklus zum nächsten Übergangswahrscheinlichkeiten zugeordnet werden. Dabei gilt die zentrale Annahme, dass die Übergangswahrscheinlichkeiten ausschließlich vom momentanen Gesundheitszustand abhängen (Markov-Annahme). Für jeden Gesundheitszustand erfolgt in jedem Zyklus die Bestimmung von Kosten und Nutzen bzw. Effekten. Durch Summieren der Werte des einzelnen Zyklus ergibt sich schließlich der Erwartungswert für Kosten und Nutzen. Mittels des Markov-Modells lassen sich damit Kosten-Effektivitäts-Relationen ermitteln.

Blasendiagramm zur Darstellung des Markov-Modells (chronische Erkrankung)

Weiterführende Literatur

• Methoden zur vergleichenden ökonomischen Evaluation von Therapien und zur rationalen Ressourcenallokation über Bereiche des Gesundheitswesens hinweg
• Ansätze und Methoden der ökonomischen Evaluation: eine internationale Perspektive
• Gesundheitsbezogene Lebensqualität und Gesundheitsökonomie

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